INTRODUZIONE 

La calcolosi urinaria è una delle patologie urologiche di maggior rilievo, in grado di affliggere ogni anno un elevato numero di individui di ogni sesso ed età, e di costituire una problematica recidivante nell’arco della vita di un paziente. Nonostante nell’immaginario comune venga spesso associata alla sintomatologia della colica renale, decorre il più delle volte in maniera silente e, se trascurata, può esitare in un peggioramento della funzionalità renale. È indispensabile, pertanto, intraprendere insieme allo specialista un corretto percorso di diagnosi precoce e, laddove necessario, di trattamento mirato alle caratteristiche del singolo paziente, spesso tramite l’utilizzo di tecniche chirurgiche minimamente-invasive. 

 

DEFINIZIONE

La calcolosi urinaria, detta anche “urolitiasi”, è una patologia caratterizzata dalla precipitazione di cristalli all’interno delle vie escretrici (cavità renali, ureteri, vescica, uretra), sino alla creazione di aggregati minerali solidi denominati “calcoli”.

 

EPIDEMIOLOGIA

La calcolosi è una patologia di frequente riscontro, in Italia e nel Mondo. Secondo i dati più aggiornati, nei Paesi industrializzati la sua prevalenza varia tra l’1 e il 20%. Si stima che, nel Mondo, circa il 10% degli individui abbia sperimentato almeno un episodio di calcolosi urinaria nell’arco della propria vita. La differente prevalenza dell’urolitiasi nelle varie aree geografiche riflette la distribuzione di quelli che sono considerati fattori che ne predispongono l’insorgenza, tra cui apporto idrico del paziente, dieta, stile di vita, clima, etnia, presenza di comorbilità, predisposizione genetica.

 

COMPOSIZIONE E MECCANISMI DI FORMAZIONE DEI CALCOLI

La calcolosi urinaria ha origine nel momento in cui la concentrazione di soluti minerali è abbastanza elevata da rendere sovrasatura l’urina e portare alla creazione di un cristallo, detto microlita, attorno a cui si formerà poi il calcolo vero e proprio.

Esistono 3 gruppi di meccanismi che possono causare tale condizione:

1. Alterazioni nel metabolismo: l’eccessiva presenza o la ridotta eliminazione, da parte dell’organismo, di sostanze come calcio (ad esempio nell’iperparatiroidismo), ossalati, acido urico, etc... può facilitare l’aggregazione di tali minerali e favorire la formazione del calcolo.

2. Anomalie nel sistema di filtrazione renale: sebbene siano presenti in concentrazioni fisiologiche, un danno a livello del filtro renale può causare un passaggio eccessivo di sostanze minerali dal sangue all’urina, predisponendo alla precipitazione dei cristalli.

3. Problematiche a livello delle vie urinarie: tutte le patologie o le variazioni anatomiche che determinano un’eccessiva stasi di urina nella via escretrice possono aumentare la formazione dei calcoli.

I calcoli possono essere composti da diverse sostanze. La litiasi calcica (ossalato di calcio, fosfato di calcio, calcoli misti) è la più frequente, rappresenta circa l’80% del totale ed è facilmente identificabile con radiografie, ecografie e TAC. Meno frequenti sono la calcolosi uratica (o di acido urico, 5-10%), la litiasi secondaria ad infezione (o struvitica, 2-15%), la litiasi cistinica (1-2%), da xantina e da farmaci (<1%).

 

CLINICA

La colica renale è nell’immaginario comune la manifestazione clinica maggiormente associata a calcolosi urinaria. Tale condizione si crea quando il calcolo va ad ostruire ad incunearsi all’interno dell’uretere, impedendo il normale deflusso delle urine che ristagnano a monte e dilatano la via escretrice, dando origine al tipico dolore, particolarmente acuto e “a puntate” a livello lombare, con possibile irradiazione anteriore sino anche alla regione inguinale, al testicolo (nell’uomo) o alle grandi labbra (nella donna). Sintomi di frequente associati alla colica sono: sangue nelle urine (micro o macroematuria), nausea, vomito, disturbi urinari di tipo irritativo (bruciori minzionali, urgenza, aumentata frequenza), agitazione, sudorazione, tachicardia. In alcuni casi, qualora vi si associ un’infezione delle vie urinarie, insieme alla colica renale può comparire febbre molto elevata, determinando il quadro di urosepsi.

Nella maggior parte dei casi, tuttavia, la calcolosi renale decorre asintomatica o paucisintomatica (sensazione di pesantezza o tensione a livello del fianco) ed è riscontrata in maniera incidentale in corso di altri accertamenti.

 

DIAGNOSI

L’inquadramento del paziente comprende:

- Raccolta della storia clinica del paziente (anamnesi) ed esame obiettivo

- Esami del sangue e delle urine

- Esami strumentali: ecografia apparato urinario, radiografia addominale (sempre meno utilizzata), TAC addome senza o con mezzo di contrasto, scintigrafia renale (in casi selezionati)

 

TERAPIA

1.     Terapia medica

La terapia medica può essere volta all’espulsione del calcolo, alla sua disgregazione o alla prevenzione di recidive.

La terapia medica espulsiva consiste nell’associazione di adeguata idratazione (da interrompere in corso di franco dolore colico), farmaci alfalitici (e.g. tamsulosina), per rilassare la muscolatura ureterale e favorire il passaggio del calcolo, e antinfiammatori (FANS o, in seconda battuta, cortisonici). Non è indicato, invece, l’utilizzo di antispastici, che interferiscono negativamente con la progressione e l’espulsione dei frammenti. In caso di febbre o segni di infezione, è necessario impostare un’antibioticoterapia empirica (e successivamente mirata), talvolta anche in vena, per prevenire gravi complicanze settiche.

Le terapie volte alla disgregazione del calcolo o alla prevenzione si possono invece basare sull’alcalinizzazione delle urine (ad esempio attraverso l’uso di bicarbonato) e sull’introduzione di agenti che diminuiscono l’aggregazione dei cristalli (citrati di sodio e potassio), oltre che sull’eventuale correzione delle alterazioni metaboliche di base.

2.     Trattamenti chirurgici in regime di urgenza

In caso di colica renale associata a febbre, non responsiva alla terapia antidolorifica, condizionante un notevole peggioramento degli esami ematici (funzionalità renale, elettroliti, emocromo, indici di infiammazione) o di sospetta rottura a carico della via escretrice, è fondamentale procedere alla disostruzione della via escretrice in regime di urgenza. I meccanismi con cui si può derivare la via escretrice sono due. Il primo prevede il posizionamento per via endoscopica (entrando cioè dall’uretra del paziente, senza la necessità di eseguire buchi o tagli) di stent ureterale a forma di “doppio J”, che permette la fuoriuscita dell’urina lateralmente al calcolo, bypassandone l’ostruzione. Il secondo metodo, considerato più invasivo ma altrettanto efficace, richiede la puntura del rene sotto controllo ecografico e radiologico e il posizionamento di nefrostomia percutanea, che drena direttamente l’urina dalla pelvi renale all’esterno dell’organismo. Questa metodica si rende necessaria soprattutto in quei casi in cui non si riesce a valicare l’ostruzione tramite gli strumenti endoscopici.

3.     Trattamenti chirurgici in regime di elezione

La scelta della terapia chirurgica della calcolosi più appropriata dipende dalle caratteristiche del calcolo (grandezza, localizzazione, densità, etc...) e del paziente. Di seguito riportiamo le diverse tipologie di trattamento che possono essere proposte.

·        Trattamento ad onde d’urto extracorporee (ESWL)

Si tratta di un trattamento che viene effettuato in regime ambulatoriale, attraverso l’utilizzo di un macchinario denominato “litotritore”. La macchina è dotata di una camera sferica che viene riempita di liquido, che viene appoggiata sul fianco del paziente (posizionato su un lettino) corrispondente al rene affetto da calcolosi. Dopo aver eseguito un puntamento del calcolo mediante ecografia e/o radiografia, il litotritore emette delle onde d’urto che si concentrano a livello del calcolo stesso senza danneggiare i tessuti nobili circostanti. Lo scopo della procedura è di frantumare la litiasi e facilitarne l’espulsione, tuttavia la riuscita del trattamento è, in molti casi, condizionata dalla composizione del calcolo (minor efficacia nel caso di calcoli compatti), dalla sua localizzazione e dalle caratteristiche fisiche del paziente (più complessa la riuscita nel caso di pazienti obesi). Si utilizza in particolar modo nella litiasi di dimensioni ridotte (< 2 cm). Se il calcolo viene frantumato ma non polverizzato, la bonifica dalla calcolosi può essere incompleta, e, qualora i frammenti di dimensioni maggiori si impilassero lungo l’uretere, esso si può ostruire dando origine a coliche renali e richiedendo il posizionamento di stent ureterale o nefrostomia percutanea.

·        Ureteroscopia e litotrissia con strumento semirigido (URS) o chirurgia intrarenale retrograda con strumento flessibile (RIRS)

È una procedura endoscopica eseguita con strumenti di piccolo calibro, in grado di salire a ritroso lungo la via escretrice (a partire dall’uretra, passando per la vescica, sino all’uretere ed eventualmente nelle cavità intrarenali), che consentono di visualizzare il calcolo e frantumarlo o polverizzarlo mediante fibre laser. All’interno di tali strumenti è anche possibile introdurre pinze/cestelli per asportare i frammenti maggiori. Al termine della procedura viene solitamente posizionato uno stent ureterale a doppio J o un cateterino ureterale a protezione della via escretrice, solitamente rimosso nei giorni o nelle settimane successive all’intervento. Tale tecnica si utilizza calcoli renali o ureterali di dimensioni ridotte, intermedie, o talvolta anche per calcoli > 2.5 cm (spesso eseguendo in tal caso molteplici sessioni operatorie).

·        Nefrolitotrissia percutanea (PCNL)

Dopo aver effettuato un accesso percutaneo nel fianco del paziente e punto il rene, si raggiunge il sistema dei calici e della pelvi renale. In questa sede vengono inseriti, attraverso il tramite percutaneo, strumenti operativi quali nefroscopi rigidi e flessibili, che permettono il passaggio di fibre laser, pinze e cestelli. In tal modo si ottiene, spesso in maniera più rapida ed efficace rispetto ad URS e RIRS, la frammentazione della litiasi e l’estrazione dei frammenti maggiori. Solitamente, a seguito dell’intervento, si lascia in sede una nefrostomia percutanea e/o uno stent ureterale doppio J, che possono essere rimossi nei giorni successivi alla procedura. Questa tecnica è talvolta utilizzata utilizzata in caso di litiasi di medie dimensioni (tra 1 e 2 cm), ma è particolarmente indicata in caso di calcolosi a stampo o di molteplici calcoli di dimensioni consistenti.

·        Litotrissia combinata (ECIRS)

Prevede una combinazione tra accesso ureteroscopico e percutaneo, per quei casi di calcolosi difficilmente aggredibile attraverso l’uso di solo una delle due tecniche. Anche in questo caso, a seguito dell’intervento, si lascia in sede una nefrostomia percutanea e/o uno stent ureterale doppio J, che possono essere rimossi nei giorni successivi alla procedura.

·        Chirurgia (a cielo aperto, laparoscopica, robotica)

È una metodica riservata a casi estremamente complessi e di difficile gestione mediante tecniche endoscopiche o percutanee. In particolar modo, la tecnica robotica, di recente introduzione, permette un accurato isolamento della via escretrice affetta da litiasi e consente una completa bonifica dalla calcolosi, minimizzando il danno ai tessuti nobili e consentendo un rapido recupero post-operatorio.