I sistemi robotici chirurgici rappresentano il più raffinato strumento attualmente disponibile in chirurgia; grazie a un computer e a un sistema di manipolazione a distanza, il chirurgo è in grado di riprodurre i movimenti della mano umana all’interno del campo operatorio.
La chirurgia robotica nasce con l’intento di ovviare alle limitazioni della chirurgia laparoscopica: visione piatta bidimensionale, movimenti paradossi degli strumenti, posizioni innaturali del chirurgo, dissociazione fra controllo degli strumenti e visione, impossibilità di effettuare micro suture. Al contrario, tutti i vantaggi della chirurgia mininvasiva rispetto alla chirurgia tradizionale (ridotte perdite di sangue, minor dolore postoperatorio, precoce ripresa delle funzioni organiche, diminuzione delle infezioni chirurgiche, riduzione della degenza ospedaliera e della successiva convalescenza, precoce recupero lavorativo) vengono mantenuti.
1. Le applicazioni della chirurgia robotica
A partire dal primo intervento di cardiochirurgia robotica, effettuato in Europa nel 1998 da Alain Carpentier, non esiste disciplina chirurgica che non sia stata coinvolta da questa rivoluzione tecnologica.
La parte del leone è sicuramente rivestita dalla branca dell’urologia, dove, grazie alla prostatectomia radicale, l’adozione del robot è stata rapidissima, dimostrando in breve tempo quanto la tecnica fosse sicura ed efficace. Al giorno d’oggi, nei paesi maggiormente industrializzati, oltre l’80% delle prostatectomie viene ormai effettuato con tecnologia robotica. Altre indicazioni interessanti in chirurgia robotica urologica sono le nefrectomie parziali, le cistectomie radicali (con ricostruzioni complesse come la neovescica ortotopica), le nefroureterectomie radicali e le correzioni di stenosi del giunto pieloureterale.
In chirurgia generale e toracica, la diffusione della chirurgia robotica è stata più lenta e difficile. Inoltre, per gli interventi più complessi, la learning curve si è dimostrata maggiormente prolungata. Nei campi di chirurgia ginecologica, pediatrica, endocrina e otorinolaringoiatrica, la chirurgia robotica sta sempre più occupando gli spazi prima impegnati unicamente dalla laparoscopia.
Riassumendo, i principali vantaggi della chirurgia robotica sono:
· visione tridimensionale
· magnificazione dell’immagine
· filtro dei tremori
· corrispondenza dei movimenti tra mano e punta degli strumenti
2. Il sistema Da Vinci© per la chirurgia robotica
A seguito dello sviluppo dei primi modelli di robot chirurgico con Programmable Universal Manipulation Arm (PUMA) 560, ROBODOC, Automated Endoscopic System for Optimal Positioning (AESOP) e ZEUS nelle ultime due decadi del secolo scorso, il vero boom della chirurgia robotica a livello mondiale è coinciso con la creazione del sistema robotico Da Vinci da parte di Intuitive e la sua approvazione in ambito clinico nel 2000 da parte della Food and Drug Administration (Figura 1 e 2).
Il sistema si basa su tre componenti:
· Una console di controllo/comando dove siede il chirurgo, collegata mediante un cavo a fibre ottiche al robot;
· Un carrello robotico posizionato al fianco del tavolo operatorio e che monta quattro bracci: uno per l’ottica e tre con gli strumenti operativi;
· Un carrello complementare, che sorregge un monitor per il team chirurgico e le fonti di luce e di insufflazione di CO2.
Nella versione più recente (sistema da Vinci® Xi) è compresa anche una seconda console, in parallelo alla prima, che può ospitare un secondo chirurgo operatore in training.
Il chirurgo operatore seduto alla console visualizza nello schermo un’immagine ingrandita e tridimensionale proveniente dalle due telecamere ad alta definizione, introdotte nella cavità corporea attraverso dei trocar.
Le mani del chirurgo azionano manopole/joystick che riproducono istantaneamente i movimenti effettuati dalle mani stesse, eliminando contemporaneamente i tremori e ampliando il range di movimento.
Gli strumenti collegati ai bracci del carrello robotico sono diversi (forbici, pinze, l’applicatore di clip) e vengono cambiati durante l’intervento a seconda delle diverse necessità chirurgiche.
Fondamentale, nella chirurgia robotica, è il ruolo del chirurgo al tavolo operatorio, che costituisce il braccio operativo del chirurgo operatore.
Intuitive, nei quasi venti anni in cui ha detenuto il monopolio dei robot chirurgici, ha continuato a innovare le proprie macchine per incontrare sempre più le esigenze del chirurgo durante tutto l’intervento. Attualmente si è giunti alla quarta generazione tecnologica con il sistema Da Vinci Xi (Figura 3 e 4), disponibile da Ottobre 2020 presso la ASST Santi Paolo e Carlo.
3. Il sistema Hugo RAS Medtronic© per la chirurgia robotica
Dal momento della scadenza del brevetto di Intuitive, nuovi sistemi robotici sono stati sviluppati e introdotti nel mercato, allo scopo di mantenere i medesimi vantaggi a livello di chirurgia robotica, aumentandone l’accessibilità da parte dei pazienti e la sostenibilità da parte dei sistemi sanitari.
Hugo RAS di Medtronic (Minneapolis, USA) è senza dubbio uno dei sistemi più validi recentemente introdotti, come testimoniato dalla sua rapida diffusione in tutto il mondo (Figura 5).
Il sistema è composto da:
- Una console aperta (non immersiva), che consente la visione tridimensionale mediante l’utilizzo di occhialini 3D (Figura 6)
- Manopole/joystick “a forma di pistola”, disegnati in modo da non affaticare la mano del chirurgo, da eliminarne i tremori della mano e consentire l’esecuzione di movimenti fini e precisi (Figura 7)
- Presenza di pedaliera per i movimenti della telecamera e di trasmissione dell’energia, che vengono quindi integrati nelle manopole
- Configurazione modulare con carrelli operativi indipendenti, che si avvicinano al paziente secondo posizioni predefinite e che permettono l’utilizzo dei diversi strumenti robotici a seconda delle fasi dell’intervento
- Torre per sostenere il monitor per il team chirurgico e le fonti di luce, telecamera e di insufflazione di CO2.
Hugo RAS è sviluppato per l’utilizzo in chirurgia urologica, generale e urologica, e consente le stesse applicazioni rispetto al sistema Da Vinci Xi.
Da Ottobre 2022, Hugo RAS è in utilizzo presso l’ASST Santi Paolo e Carlo, dove è stato eseguito il primo intervento di cistectomia radicale con confezionamento di neovescica ortotopica con questo sistema robotico al Mondo.
4. Il sistema Versius CMR© per la chirurgia robotica
Versius CMR © è un sistema robotico di recente introduzione, approvato in Gran Bretagna nel 2018.
Il sistema è caratterizzato dalla presenza di:
- Una console aperta (non immersiva), che consente la visione tridimensionale mediante l’utilizzo di occhialini 3D (Figura 8)
- Manopole/joystick con comandi integralmente manuali, che eliminano il tremore della mano del chirurgo e permettono l’esecuzione di movimenti fini e precisi
- Assenza di pedaliera per i movimenti della telecamera e di trasmissione dell’energia, che vengono quindi integrati nelle manopole
- Configurazione modulare con carrelli operativi indipendenti, che si avvicinano al paziente secondo posizioni predefinite e che permettono l’utilizzo dei diversi strumenti robotici a seconda delle fasi dell’intervento (Figura 9)
- Torre per sostenere il monitor per il team chirurgico e le fonti di luce, telecamera e di insufflazione di CO2.
Il sistema si caratterizza per l’estrema flessibilità e versatilità, e trova applicazioni in chirurgia generale, urologia e ginecologia.
Da Ottobre 2022, Versius CMR è in utilizzo presso l’ASST Santi Paolo e Carlo, dove è stato eseguito uno dei primi casi di prostatectomia radicale con questo sistema robotico al Mondo.
5. Limiti e possibili sviluppi della chirurgia robotica
L’acquisto di una piattaforma robotica è variabile e può arrivare sino a più di 2 milioni di euro. A questo costo iniziale si associano poi un costo annuo di esercizio, legato al consumo degli strumenti monouso e all’assistenza tecnica. Questi costi rappresentano inevitabilmente un forte limite alla sua diffusione. Lo sviluppo e la diffusione di diversi sistemi robotici sta, tuttavia, contribuendo sempre più alla creazione di un mercato volto alla libera concorrenza in merito a costi e innovazioni tecnologiche.
Al momento attuale, la riduzione della morbilità peri-operatoria, le degenze ospedaliere più brevi, l’utilizzo multidisciplinare e intensivo compensano solo in parte i costi.
Da un punto di vista chirurgico, invece, la mancanza di feedback tattile rappresenta ancora un grosso limite della robotica, anche se, in realtà, il cervello umano impara a compensare per mezzo dell’esperienza.
Infine la carenza di centri e di programmi di training specifici rappresenta un altro limite importante. Proprio per questo motivo, l’implementazione della Scuola di Chirurgia Robotica rappresenta uno dei miei principali obiettivi, al fine di formare sempre più professionisti in grado di rispondere in maniera ottimale alle necessità chirurgiche del singolo paziente.